经典案例 | 第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果（下）
本期继续为大家讲解第十九章，损伤、中毒和外因的某些其他后果。上期已经讲过关于单一部位的损伤和多部位的损伤，本期 4个案例主要涉及分类到其他章节的损伤和其他类型的一些损伤。
案例一
患者基本信息
年龄：12岁。性别：女。在医院住院36天。主要诊断为脑疝G93.5。其它诊断为颞叶血肿I61.9；额顶硬膜下血肿I62.0；蛛网膜下腔出血S06.6；颅内高压G93.2；顶骨骨折S02.0；头顶头皮裂伤S01.0；寰枢椎半脱位S13.1；和中度贫血D64.9。
编码问题
可以看出这个病人的诊断既有损伤编码，也有非损伤的编码，只从首页的诊断来看就能判断，这份病历的部分编码是有误的，首先来看一下主要诊断脑疝G93.5。
G93.5这个编码是脑受压，包括疝出-脑，但在下面的不包括写到：不包括创伤性脑受压S06.2，那么，此病人是因何入院？
病程记录写到，患者于入院前2小时上学路上过马路时不慎被出租车撞伤，伤后昏迷。从这个入院就可以看出，这个病人有明确的外伤史。
接下来再来看一下诊断根据：患者有明确的外伤史，伤后即昏迷。
因此，根据损伤中毒的优先编码原则，应将脑疝G93.5编码至S06.2创伤性脑疝。
同样，其他诊断中的颅内出血也应编码至损伤：
应将颞叶血肿I61.9编码至创伤性大脑出血S06.3
应将额颞顶硬膜下出血I62.0编码至S06.5创伤性硬膜下出血。
接下来再来看一下其他诊断的中度贫血D64.9，这个是未特指的贫血，但是在病程记录中，贫血的诊断依据处写到：患者有颅内出血基础，伤后行头颅手术。
可以看出，这个贫血为颅内出血后的贫血，因此，应将中度贫血D64.9编码至D62急性出血后贫血。
临床医生在书写诊断时，对于损伤的患者，有时并不会书写损伤或创伤两个字，导致编码员错误将其分类至各系统章节，这就需要我们的编码员与临床医生的沟通，同时也要养成翻阅病历的习惯。
那么，凡是诊断中书写了损伤，都应该都编码至第19章损伤吗？接着看案例二。
案例二
患者基本信息
年龄：3岁。性别：男。主要诊断为右肾损伤S37.0。其他诊断为右肾发育不良伴重度积水Q61.4；不完全性肠梗阻K56.7。
编码问题
从首页上的诊断名称来看，此案例没有问题，诊断名称为肾损伤，编码也在S37.0肾损伤，但是我们一起来看下一病程记录。
病程记录写到，患者请泌尿外科会诊后考虑：右肾重度积水伴肾破裂可能。
再看手术记录：术中发现右肾皮质菲薄伴重度积水，积液为陈旧性尿液，积液量1000毫升，肾内侧破裂破口约3厘米。行肾和输尿管切除。
该患者无外伤史，既往腹胀，入院后考虑肾积水伴破裂，从病程记录和手术记录可以看出，该患者的肾破裂不是外伤导致的破裂，而是积水导致破裂，为自发性的肾破裂。由此可知，肾损伤的编码S37.0错误，应将肾损伤S37.0编码至自发性肾破裂 N28.8。
接下来是其他诊断右肾发育不良伴重度积水，编码Q61.4，此编码仅表达了右肾发育不良的情况，并没有表达肾积水的情况，应新增编码肾积水N13.3。
案例三
患者基本信息
年龄：1岁。性别：男。在医院一共住了9天。主要诊断为左胸腹、腹股沟、左大腿中度热液烫伤，2度，10%。
编码问题
分析案例之前，照例还是先来了解一下烧伤的编码规则。
在临床上烧伤的部位划分按照通用的中国九分法进行分类，分为4部分，即
1.头颈部：包括头、面、 颈；
2.双上肢：包括上臂、前臂、手；
3.躯干部：包括前躯干、后躯干、会阴；
4.双下肢：包括臀、大腿、小 腿、足。
在临床上烧伤的部位划分按照通用的中国九分法进行分类，分为4部分，即头颈部、双上肢、躯干部和双下肢；其中躯干部包括前躯后躯和会阴，双下肢包括臀。
在ICD中烧伤分为
T20-T25：分类体表的烧伤和腐蚀伤，亚目表明烧伤程度
T26-T28: 分类眼或内部器官的烧伤或腐蚀伤
T29-T30：是多部位的烧伤和腐蚀伤，亚目表明烧伤程度
T31-T32：根据体表累及范围分类的烧伤
在T20-T25中又根据烧伤部位分为：
T20：头和颈的烧伤和腐蚀伤；
T21: 躯干烧伤和腐蚀伤；包括：胸、背、臀、腹股沟、会阴等；
T22：肩和上肢烧伤和腐蚀伤，除外腕和手；包括：臂、腋、肩胛；
T23：腕和手烧伤和腐蚀伤；
T24：髋和下肢烧伤和腐蚀伤，除外踝和足；包括：小腿；
T25：踝和足烧伤和腐蚀伤。
注意：在临床上的划分中，躯干烧伤不包括臀，臀部烧伤属于下肢烧伤；ICD-10，臀部的烧伤分类于躯干烧伤。在编码的过程中需要仔细甄别。
以上就是关于烧伤的划分，一个完整的烧伤编码就应当包括，烧伤的部位编码、烧伤的面积编码和烧伤的外因编码，此外在烧伤的部位编码中使用亚目，标明烧伤的程度。
案例三的主要诊断为左胸腹、腹股沟、左大腿中度热液烫伤，2度，10%，编码在T30.0，T30.0这个编码是身体未特指部位的烧伤，程度未特指，但是这个案例的诊断明确写了是左胸腹、腹股沟及大腿，下面我们来看一下这个患者具体的烧伤情况。
这张图片就是入院记录中体格检查的烧伤的部位，图中阴影部位即为烧伤部位，从这张图中就可以明确的看出烧伤的部位及面积，在诊断中虽然医生提及的部位有躯干、腹股沟和大腿，但是从前面我们介绍的ICD的烧伤部位分类中，腹股沟的烧伤是分类于躯干的，所以这个病人烧伤部位应该就只有2个部位一个是躯干，一个是髋和下肢。
明确了部位如何划分，再来看一下主要诊断如何选择，根据烧伤的主要诊断的选择原则，烧伤选择程度最深的部位为主要诊断，当烧伤程度相同时，选择烧伤面积最大的部位为主要诊断。
从上面该患者的诊断和烧伤面积图上我们可以看出，该患者烧伤程度均为2度，因此我们选择面积更大的躯干部的烧伤为主要诊断，因此，应将主要诊断左胸腹、腹股沟、左大腿中度热液烫伤T30.0编码至T21.2躯干二度烧伤。
同时，新增编码T24.2髋和下肢二度烧伤，除外踝和足。新增编码T31.1累及体表10%-19%的烧伤。
最后就是烧伤还应有烧伤的外因编码，我们通过阅读病历，该患者烧伤的外因为接触热自来水。因此，应新增外因编码：接触热自来水X11。
案例四
患者基本信息
患者为6月30天的小婴儿，共住院4天。主要诊断为误服药物T50.9。其他诊断为心肌损害I50.9；上呼吸道感染J06.9。
编码问题
在分析这个案例之前，先介绍一下中毒和有害效应。
有害效应：恰当地使用治疗量或预防剂量的正确药物引起的过敏等不良反应。
中毒：给错药物或用错方法，或过量服用药物对机体引起的有害反应。
有害效应的编码可用A00-R99的编码对其临床表现进行编码，并用第二十章的Y40-Y59编码说明引起有害效应的物质；对于药物和药剂未特指其临床表现的有害效应编码于T88.7，不明原因的有害效应编码于T78。
而对于中毒的编码，除使用A00-R99的编码，编码具体的临床表现外，还应对中毒本身进行编码，即如果是药物和药剂的中毒编码于T36-T50，非药用物质的毒性效应分类于T51-T65。同时还需附加第二十章的X或Y编码标明中毒的外因。
回到案例，主要诊断是误服药物，编码于T50.9，此编码是其他和未特指的药物、药剂和生物制品中毒，要解析这个编码问题，首先需要区分这个病人的误服药物究竟是属于中毒还是有害效应，以及误服的是什么药物。
以下是这个病人的入院记录：
现病史处描述到：入院前1天因患者咳嗽家属自行予口服易坦静，分别于7时、14时各口服20毫升，于15时开始家属发现患者出现四肢抖动、兴奋。
可以看出，误服的药物为易坦静，剂量为7时和14时各口服20毫升，为了进行区分它究竟是有害效应还是中毒，以及帮助理解我们来看一下易坦静的使用说明书，了解它正确的使用剂量应该为多少。
在说明书用法与用量中：12岁以下，口服，一次2.5-15毫升，一日两次。案例中的患者年龄为6月30天，未满8个月，因此他每次正确的剂量为2.5毫升。然而案例中患者服用的剂量为20毫升，显然属于过量服用药物应当归属于药物和药剂的中毒。
对于药物和药剂的中毒，我们可以通过卷三的药物制剂表中依据药物的主要成分进行查找，易坦静的主要成分为盐酸氨溴索，该成分在药物制剂表中无法直接查到，我们通过转换药物的别称我们也没有查到，但是通过检索该成分为嗅己新的代谢产物，我们可以在制剂表中通过溴己新来查找，最后得出编码T48.4，外因选择意外中毒，X44，核对卷一T48.4是祛痰剂中毒，而易坦静就是祛痰药。
因此，应将主要诊断误服药物T50.9编码至T48.4祛痰剂中毒，新增外因编码X44其他和未特指的药物、药剂和生物制品的意外中毒及暴露于该类物质。
以上就是我们关于第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果的介绍，由于临床的诊断习惯与ICD编码之间的差异，导致本应分类至本章的编码被错误的分类于各系统章，或是医生错误的选择损伤中毒的外因编码为诊断编码，这些问题都要求我们的编码员在加强与临床医生的沟通和培训的同时，本身也要养成良好的翻阅病历和查找工具书的习惯。
除此以外，对于多处损伤应尽可能采用多处编码的原则进行逐一编码，还需要强调一点的是：所有分类于S00-T98的情况，均应编码第20章的外因编码作为附加编码。
以上案例讲解，均出自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队，版权归原作者所有。
本期一千零一案直播回顾就到这里啦，知识点有没有get到呢？各位编码员想听哪些知识点呢，又有什么疑惑呢？可以在文章下方积极留言，小编会尽全力做到有求必应~
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